手術給付金の請求について、教えてください

milk_chocolaさん

こんにちは。はじめまして。
広島のFP、プロ・サポートの西村 浩樹です。
ご質問ありがとうございます。以下ご回答させていただきます。
>直接保険会社の担当部署に問合せてもみましたが『切り開いたのであれば対象』だが、今回は残念ながら対象外との回答でした。<
痛い想いをされたのに、なんかすっきりせずにイヤですね。

今回のmilk_chocolaさんのおケガが、手術給付の対象となるとしたら''｢鼻骨観血手術｣''と思われます。これは保険のオバちゃんが言われるように確かに｢血を観る手術｣であり、''手術''の定義として、''治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断・摘除などの操作を加えること''とあります。

今回の手術が｢陥没して折れた骨を切開せずに持ち上げ、鼻穴からスポンジで固定しているので観血的ではない｣ということなので、実際出血はあったけれど器具(メス)が用いられた手術でない、という解釈だと思われます。

あいにくアフラックの約款が手元にないので、今回のケースの可否がわかりませんが、一度担当部署に聞かれているのでちょっと厳しいかもしれませんね。

以上、milk_chocolaさんのご参考になれば幸いです。

milk_chocolaさま

はじめまして、保険給付に強いFP大村貴信と申します。

お怪我は大丈夫ですか?あまり無理をなさらずに治癒してください。

今回のケースについてですが、手術等の説明は他の先生等受けていらっしゃるので割愛します。

まず、保険会社の保険内容(種類、特約等、加入された時期)により給付対象にあてはまるかは、実際に精査してみないとわかりかねます。

今回ご請求されて、担当者よりそのように言われても約款上でご確認されたのであれば、
もう一度主張すべきと思います。


たとえば、今の内容では手術給付金についての内容ですが、骨折した場合でも一時金を給付できる特約もある保険会社があります。

そして、約款に書いてあるということも主張してみてはいかがでしょうか?診断書は実際の手続きの中で発生するものなのでとりあえず請求し、相手の反応を見てからという段取りでトライしてみてください。

はじめまして、milk_chocola様。アイスビィの植森宏昌です。

今回の「鼻骨骨折整復術」はEVERでは手術給付金の対象となりますか?但し、陥没して折れた骨を切開せずに持ち上げ、鼻穴からスポンジで固定しているので観血的ではないとの事。ですが、アフラックに正式に問い合わせたところ「観血的ではない」為にEVERでは対象外となる様です。

併せて他社も参考になればと確認したところ下記の回答でした。

東京海上日動あんしん生命…「鼻骨骨折整復術」では「観血的」でなければ支払いの対象とはなりません。

オリックス生命…。「鼻骨骨折整復術」に関してですが、観血手術の場合のみ、支払い対象となるため、今回のケースでは対象外となってしまいます。

アリコ…給付の対象外になります。

お役に立てずすみません。

こんにちわ、FPコンサルティング岡崎です。

突発な事故は大変でしたね。

さて請求の件ですが、詳細をお聞きしないと何とも言えませんが保険会社は基本的に診断書を見てはんだんします。某保険会社の約款ですが、「観血的鼻骨骨折整復術」は対象ですが、「鼻骨骨折徒手整復術」「非観血的鼻骨脱臼整復術」は対象外となってます。
保険会社各社により取扱い異なりますので、今回は微妙ですが、医師と保険会社をうまく調整してください。

はじめまして。
ファイナンシャルプランナーの宮里と申します。

事故に合われて、大変でしたね。
医療保険は、約款に書いてある、手術の種類でなければ、手術給付金は支給されないことになっています。

保険は、万全ではありません。
なので、すべてを保険でまかなうという考えではなく、必要最小限の保障で、あとは貯蓄をするという考えも大事です。

今回は入院もなかったようですが、もし入院となった時でも、高額療養費制度(私のコラムをご覧ください)があり、自己負担額には、限度があります。

約款は、基本的にどこも同じものですが、保険商品によっては、少し手術の幅が広いものもあります。しかし、今回のことをいい経験として、これから保険商品の選択もしてくださいね。。