JA共済入院保障特約約款第5条第11項

マネー保険設計・保険見直し 2009/08/03 12:54

私が加入しているJA共済入院保障特約約款第5条第11項では次の各号に該当する疾病入院については、主契約の共済期間を通じてこれらの入院について共済金が支払われることとなる入院日数を合計し、700日を限度として共済金を支払います。
（ア）精神分裂病によるとき
（イ）そううつ病によるとき
（ウ）アルコール中毒による精神障害によるとき
と記されています。
私はうつ病により入院しましたが、同項の定めにより入院日数が累積されました。私が入院したのは「そううつ病」ではなく「うつ病」であると抗議したのですが、認められませんでした。この約款の定めは、うつ病まで拡大して含むことは合法なのでしょうか？納得がいきません。

mac1956さん（埼玉県 / 男性 / 52歳）

回答：1件

大関浩伸
保険アドバイザー

回答申し上げます

2009/08/03 13:58 詳細リンク

mac1956さん、こんにちは。実務に強いFPの大関です。

医的見地からしますと、「そううつ病」と「うつ病」は異なります。

「そううつ」のうち、「そう状態」は、感情が高ぶって不安定な状態を
指します。
例えば、絶えず周囲にあたり散らしたり自分にやたら自信がつき、朝から
他人の迷惑かえりみず電話をかけたり、あちこち落ち着かなくなって出かけ
たり自信過剰になり他人と口論したり衝突したりする事などの症状がある
とのことで、いわゆる「うつ状態」とは真逆の状態です。

つまり「そううつ病」はこの状態が交代して異常に示される事です。

よって、
**「うつ病」と「そううつ病」は同レベルとは言い切れない
ということになります。

従いまして、本件での請求は、合理的ではないと思われます。

一般の医療保険では、「うつ病」・「そううつ病」とも対象外となって
いるところがほとんどだという状況からも再検証してみて下さい。

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mac1956さん

JA共済入院保障特約約款第5条第11項

2009/08/03 14:25

ご回答ありがとうございます。私も約款で「そううつ病｣と限定的に明記されているものを、「うつ病｣にまで拡大することに疑問を感じ、JA共済　共済相談室 tel 0120-536-093に相談し、

ご契約いただいておりますＪＡ共済の約款において「そううつ病」として取扱う範囲としては、厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要（昭和５４年版）」の区分番号２９６（躁うつ病）、あるいは、同じく厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要（ICD-10準拠）」のＦ３０（躁病エピソード）、Ｆ３１（双極性感情障害<躁うつ病>）、Ｆ３２（うつ病エピソード）、Ｆ３３（反復性うつ病性障害）、Ｆ３４（持続性気分[感情]障害）となり、これらに該当する場合には、入院保障特約（全入院）約款第５条１１項に掲げる疾患として共済金をお支払しております。

「うつ病」と「躁うつ病」は確かに傷病名としては異なりますが、ＪＡ共済では「そううつ病」の定義を、上記の「疾病、傷害および死因統計分類提要」の区分に該当するものとさせていただいておりますことから、ご照会の疾患も入院保障特約（全入院）約款第５条１１項に掲げる疾患とさせていただきました。
また、上記区分・分類は（旧）厚労省作成のものであり、ＪＡ独自のものではなく、医療機関や他社生命保険会社において、現在でも一般的に取扱われている疾病等の分類となりますので、ご理解いただきますよう、お願いいたします。

という回答をもらいました。
納得のいくものでなかった為(社)日本共済協会　共済相談所　tel 03-5368-5757にも相談し、同様の回答をもらっています。

到底納得がいくものではないのですが、この上どこに相談すれば満足な結論を得ることができるでしょうか？

mac1956さん（埼玉県/52歳/男性）

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