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□議決権代理行使の委任状
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委任状
私は，株主＊＊＊＊氏を代理人と定め，下記の権限を委任します。
1．平成＊＊年＊＊月＊＊日開催の株式会社＊＊＊＊第＊＊回定期株主総会[1]およびその継続会または延会に出席し，下記の議案につき議決権を行使すること。ただし，各議案につき賛否の指示をしていない場合および原案につき修正案が提出された場合は，いずれも白紙委任します。
2．復代理人を選任すること。
記
平成＊＊年＊＊月＊＊日
＊＊県＊＊市＊＊町＊＊丁目＊＊番地＊＊号
株主 ＊＊＊＊ 印
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