在宅医療のカルテの記載と診療報酬算定の注意事項

こんばんは。医業経営コンサルタント
原聡彦（はらとしひこ）です。

本日は在宅医療を実施した際、カルテに記載する事項・診療報酬算定の注意事項をまとめました。

１．往診料
・診療録に往診の理由がわかる記載を行う。
・定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行った場合には、往診料の算定はしてはならない

２．在宅患者訪問診療料
・診療録に訪問診療の計画の要点の記載を行う
・診療録に訪問診療の診療内容の要点の記載を行う
・診療録に訪問診療である旨の記載を行う
・通院による療養が困難ではない患者での算定しない

３．在宅療養支援診療所
・在宅療養支援診療所としての24 時間連絡の体制を周知徹底する
・24 時間連絡を受ける医師又は看護職員の連絡先、24 時間往診が可能な体制、24 時間訪問看護の提供が可能な体制などが記載された、患者に渡す文書の写しを診療録に添付すること

４．在宅時医学総合管理料
・診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載を行う
・特別な管理を必要とする状態等にない患者に対して算定しない

５．特定施設入居時等医学総合管理料
・在宅療養計画の作成年月日の記載を行う

６．在宅患者訪問看護・指導料
・診療録に、看護師等に対して行った指示内容の要点の記載を行う
・看護師等による記録として、患者の状態並びに行った指導及び看護の内容の要点の記録を行う
・患者の病状に基づいた訪問看護・指導計画の作成を行う（少なくとも1 月に1回の見直しする）

７．居住系施設入居者等訪問看護・指導料
・診療録に、看護師等に対して行った指示内容の要点の記載を行う
・患者の病状に基づいた訪問看護・指導計画を作成する

８．在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料
・理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対して行った指示内容の要点を診療録に記載を行う

以上、在宅医療を実施した際の診療録の記載と診療報酬算定の注意点の代表例をまとめました。在宅医療を実施するにあたり、療養担当規則、診療報酬の施設基準、算定要件をご確認頂くことをお勧めします。

最後までお読み頂きありがとうございました。感謝！