大村 貴信(ファイナンシャルプランナー)- Q&A回答「手術給付金請求について」 - 専門家プロファイル

大村 貴信
保険の目的は給付をもらうこと。だから一生のお付き合いをしたい

大村 貴信

オオムラ タカノブ
( ファイナンシャルプランナー )
イーエフピー株式会社 ファイナンシャルプランナー、相続FP
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手術給付金の請求について、教えてください

マネー 保険設計・保険見直し 2008/10/29 01:23

 先日、自転車での帰宅途中に転倒し、顔面を強打した為に鼻を骨折しました。
すぐに救急車で運ばれ処置をしてもらい、入院せずにそのまま帰宅しました。
入院も手術もしていないので、保険は請求できないだろうと諦めていましたが、後日、通院時に先生に聞いてみたところ、今回の処置というのは【鼻骨骨折整復】というもので『メスは使ってないけど手術対象になるよ。みんな請求してるみたいだし、保険屋さんに確認してみたら?』と言ってくださいました。

 早速、保険のオバちゃんに確認してみたところ、【鼻骨骨折観血的整復術】であるなら請求対象だと言われました。
『血を観るって書くの。要するに血が出たか出ないかってこと』との説明でした。血の海状態で、病院での処置中もかなりの出血でしたので、当然対象だと思っていました。

 通院時に、また先生にその旨を伝えると、『今回は、陥没して折れた骨を切開せずに持ち上げ、鼻穴からスポンジで固定しているので観血的ではない』と言われました。
 直接保険会社の担当部署に問合せてもみましたが『切り開いたのであれば対象』だが、今回は残念ながら対象外との回答でした。

 約款にも目を通しましたが、請求対象になる詳細な術名などは載っていませんし、所詮素人ですので...。
そんな時、こちらのサイトで、同じく鼻骨骨折整復術の請求についてのQ&Aを拝見しました。
その回答では、私の加入している保険(アフラックのEVER)であれば【鼻骨骨折整復術(脱臼は除く)】であれば請求対象と書かれておりましたが...。

しかし、一度はっきり保険会社(しかも担当部署)に請求対象外と言われてしまった以上、診断書費用も掛かりますし、もう請求しても無意味でしょうか?ご多忙と存じますがどうかよろしくお願い致します。
※長文をお読み頂きありがとうございました。

milk_chocolaさん ( 神奈川県 / 女性 / 30歳 )

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ファイナンシャルプランナー

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手術給付金請求について

2008/10/29 08:53
( 2 .0)

milk_chocolaさま

はじめまして、保険給付に強いFP大村貴信と申します。

お怪我は大丈夫ですか?あまり無理をなさらずに治癒してください。

今回のケースについてですが、手術等の説明は他の先生等受けていらっしゃるので割愛します。

まず、保険会社の保険内容(種類、特約等、加入された時期)により給付対象にあてはまるかは、実際に精査してみないとわかりかねます。

今回ご請求されて、担当者よりそのように言われても約款上でご確認されたのであれば、
もう一度主張すべきと思います。


たとえば、今の内容では手術給付金についての内容ですが、骨折した場合でも一時金を給付できる特約もある保険会社があります。

そして、約款に書いてあるということも主張してみてはいかがでしょうか?診断書は実際の手続きの中で発生するものなのでとりあえず請求し、相手の反応を見てからという段取りでトライしてみてください。

評価・お礼

milk_chocola さん

ご回答ありがとうございます。
残念ながら、書かれていたのは約款ではなく、こちらのサイトのQ&Aの回答なんですが...。
でも励まされました。『保険の目的は給付金をもらうこと』ほんとそうです。こういう万が一の為の備えとして、かけてきたわけですから。
ありがとうございました。

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