訪問看護ステーションにおけるリハビリサービス

こんにちは！株式会社アースソリューションの寺崎でございます。

訪問看護ステーションにおけるリハビリサービスについて、今回は触れてみたいと思います。

通常、医療職がメインとなる事業所、介護で言えば老健や介護医療院、訪問リハビリ、通所リハビリテーション、居宅療養管理指導においては、医療機関にしか指定を認めていません。

ですので、通常のリハビリサービスについては、整形外科クリニック訪問診療といった医療機関や老健等がみなし指定にてサービスを実施している現状があります。

しかし、訪問看護サービスは、いわゆる医療系サービスにおいて唯一民間参入（株式会社等）が認められています。

訪問看護サービスの民間参入を認めた経緯は、私にはわかりません。恐らく、介護保険制度に民間参入を認めたように、ますます増え続ける高齢者の多種多様なニーズに応えるために、そうなったのではないかと思われます。

先般の介護給付費分科会でも議論になったことですが、訪問看護ステーションのリハビリサービスが、非常に問題に挙がっております。

と申しましても、これは今始まったことではなく、前回改定以前でもそうです。

前回改定で、「訪問看護ステーションでありながら、リハビリサービスがメインになっている」ことが問題となり、訪問看護ステーションでリハビリサービスを行った場合の基本報酬を下げるとともに、リハサービスを行う場合は看護師と連携して行う（定期的に看護師が訪問してPDCAを回す）ことを義務付けました。

これを契機に、多くの訪問看護ステーションではリハビリサービスを縮小し、本来の看護サービスを中心とする事業所に転換しました。私は仕事柄、訪問看護ステーションとは多くかかわってきていますが、やはり収支が合わなくなるようでは困るので、必要なリハビリサービスは提供するがバランスは取る、という方向性になってきています。

それなのに、今回の分科会でこの件が取り上げられていると。少々驚きました。

私はリハビリに特化した訪問看護ステーションには、基本的に反対です。

訪問看護である以上、やはり看護師の訪問サービスをしないステーションは、ありえないと思います。

一時期、制度の抜け穴を利用して、リハビリ特化の訪問看護が流行った時期もありますが、現行の報酬体系ではなかなか難しいと言えます。

その前提で申しますが、リハビリテーションを受けるための受け皿が少ないのも、見過ごすことはできません。

リハビリは、地域包括ケアシステムを機能させるためにも、絶対に欠かすことができないものです。

急性期・回復期リハを終え、維持期におけるリハビリは、在宅でこそできることだと思います。

しかしながら、受け皿が少ない。訪問リハビリテーションは特に少ない。

前述の通り、訪問リハビリは医療機関にしか行えないサービスですので、事業所が少ないと使い勝手が悪いですし、正直言って敷居が高い部分もあります。

ですので、一定の需要を賄うために、訪問看護ステーションの存在は欠かせないと思うのです。

通所リハビリテーションもありますが、なかなか通所できない方もいます。

分科会では、「訪看のリハサービスには、要支援者の利用も相当数いる」ということを問題にしている委員もいました。恐らく、「比較的元気な人は通所すべきだ」「重度でもないのに訪問系サービスを使うな」と言いたいのでしょう。

でも、訪問の必要性があるかどうかは、もちろん介護状態の程度で測ることが重要ですが、それだけではないはずです。

ですので、サービス担当者会議等でその必要性についてしっかり話し合い、方向性を決めた上で利用者様に説明し納得されたなら、それに文句を言うのは違うのではないかと思うのです。

リハビリは、医療色が強い。

訪問看護もそうですが、リハビリも医師の指示に基づかなければ実施できません。

医師が必要性を認識してくれなければ、いくら介護の現場で話し合い、ご本人やご家族が納得されても、全く前へは進めません。

もちろん、介護の現場に積極介入し、いろいろ指導してくれる素晴らしい医師もたくさんいらっしゃいます。私も、介護職に対しても目線を低くして対応される先生をたくさん見てきました。

しかし、医師の指示書を書く上でも、平気で嫌がる先生もいるのも事実です。

「リハビリは自分の領域でないから」と言って、書くのを拒否する先生もいる。

介護と医療の連携が必要と言われて久しいですが、まだまだそのハードルは高いのが実情です。

前述の通り、私はリハビリに特化した訪問看護ステーションには反対です。

しかし、リハビリサービスは高齢者の在宅限界を高めるために、絶対に欠かすことはできません。

制度設計には、再考を要する部分もあるかもしれません。

しかし、問題を指摘するのは医師会や老健協といった業界の関係者が多い。

医師会に至っては、介護医療福祉において影響力が絶大ですから、医療業界の利権を守るために発した言葉は、内容はともかく重い。

国を動かすためには、そういった影響力のある団体からの発言が必要です。議員は国民の選挙によって選ばれた代表者ですから、国の行政をチェックする機能を担うための圧力団体の存在は、非常に重要です。

他方において、所属団体の利権を守ることに終始し、現場を軽視するようなことがあっては絶対にならない。

「現場目線」で、現状の訪問看護ステーションのリハビリサービスのどこに問題があるのか、真剣に議論してもらいたい。現場の実態を無視し、単に介護経営で儲かっているところを切り捨てるという考えだけは、是非ともやめていただきたい。

介護サービス事業所は、運営に必死です。

何とか存続できるよう、体からだけでなく頭からも汗を流して、必死に頑張っていらっしゃいます。

収益を上げるということ自体は、不正を働いていない限り、お客様や地域から支持されており、従業者満足も悪くないということ（一概には言えないですけどね）。

だとしたら、非常に喜ばしいことではないでしょうか。

社会保障費が厳しい状況であることも、承知しています。当然、適正化を図ることは絶対に必要です。

適正化を図るというのは、不正を行っている事業所を排除するということです。お客様に支持されない事業所も、そのうち淘汰されるでしょう。スタッフの接遇がなっていない事業所も、まだまだあります。サービスの質を上げる気概がない事業者は、そのうち消えていくと思います。

しかしながら、企業努力をした結果一定の収益を上げているからと言って、「儲けすぎ」と言って報酬を下げるというのは、あまりにも乱暴と言わざるを得ません。

そういうところまで考えていただき、報酬改定に反映させていただきたいものです。