レセプトを電子照合し無駄な診療を洗い出す - 医療経営全般 - 専門家プロファイル

原 聡彦
合同会社MASパートナーズ 医業経営コンサルタント
大阪府
経営コンサルタント

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対象:医療経営

原 聡彦
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(経営コンサルタント)
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閲覧数順 2016年12月02日更新

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レセプトを電子照合し無駄な診療を洗い出す

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厚生労働省は2012年3月から医療機関(病院、診療所、薬局)が健康保険に請求する医療費の明細書(以下 レセプト)をすべて電子照合して厳格に審査すると発表しました。レセプトの9割が電子化されたことを踏まえ過剰な投薬・診療や不正による無駄な医療費の洗い出しを下記のとおり強化する予定です。

 

1.本人の過去のレセプトと照合(縦覧点検)

・回数制限を超えた診療行為がないかチェック

・特定の診療行為を過剰に算定していないかチェック

・過去に減額査定された請求と同じ請求がないかチェック

 

2.病院(診療所)と薬局のレセプトを突合(突合点検)

・薬の投与量が病気に対して妥当かチェック

・薬の投与日数が制限を超えていないかチェック

・薬局で併用できない薬を出していないかチェック

 

レセプトを紙から電子データに移行することで事務を大幅に効率化し医療費の審査や分析につなげる目的で2006年にレセプト電子化の方針を打ち出しました。

 

2011年11月時点でレセプト総数の89.6%が電子化されましたが医療機関ごとにみると病院(99.6%)、調剤薬局(93.8%)が90%を超える一方、診療所では80.8%。歯科は34.7%にとどまっています。

 

日本の医療費は毎年2兆~3兆円ずつ増加し続け年間40兆円程度に膨らんでいます。この現状を踏まえ、無駄の洗い出しや効率化が急務となっています。

 今後、ますます医療機関は診療報酬制度を理解して組織全体でレセプト業務に取り組む仕組みが必要になるでしょう。

 医療機関がこの厳しい環境に対応できるようサポートしていきたいと思います。

最後までお読み頂きありがとうございます。感謝!

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