医療保険の適用可否、責任開始日、告知内容について - 生命保険・医療保険 - 専門家プロファイル

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医療保険の適用可否、責任開始日、告知内容について

マネー 生命保険・医療保険 2009/08/21 00:16

医療保険に関する質問です。

今まで特に保険に加入していなかったこともあり、
7/10に某保険会社の担当者と直接会い説明を受けた上で、契約のために告知書を記入しました。
7/16に問題なく審査が通ったとの連絡があり、
7/17に契約手続きを済ませ、初回の保険料も支払いました(責任開始)。

ここまでは特に問題無いのですが、
実は告知内容の審査中の7/15に鼻の調子が思わしくなかったため、
大学病院で診察を受けて血液検査とCTを撮っていました。
その結果が出たということで本日8/20に再度大学病院へ行ってきたのですが、
鼻中隔湾曲症と慢性副鼻腔炎と診断されました。
治療には手術と1週間程度の入院が伴うということでした。

治療を行う予定なのですが、このような経緯の場合、
入院給付金や手術給付金は適用されるのでしょうか?
(契約上、手術については慢性副鼻腔炎のみ適用範囲内)
ここで問題になるのかなと思ったのは、保険金の支払いに関して約款に、
『責任開始前の疾病や不慮の事故を原因とする場合』とあるからです。
確かに大学病院での初診日は責任開始前になります。
それもそうですし告知内容の審査中に診察を受けたことについても
責任開始前に追加で告知する必要があったのでしょうか?
(この時点ではまさか手術を伴うようなことになるとは思わなかったのです・・・)
これはひょっとして告知義務違反に該当するのでしょうか?

質問をまとめると以下のとおりです。

?上記の責任開始に至る経緯の場合、
鼻中隔湾曲症と慢性副鼻腔炎の治療に対する入院給付金や手術給付金の請求は可能か?
?告知義務違反に該当するのか?
(いまからでも再告知したほうがよいのか?)
?告知内容の審査が通った後に大学病院で初診を受けていたのなら問題なかったのか?

以上、非常に悩んでおります。
何卒アドバイスよろしくお願いいたします。

MONOQLOさん ( 東京都 / 男性 / 32歳 )

回答:4件

釜口 博 専門家

釜口 博
ファイナンシャルプランナー

- good

告知義務違反につきまして

2009/08/21 00:43 詳細リンク

MONOQLO 様

この度はご質問をいただきまして、ありがとうございます。
保険実務に強いファイナンシャル・プランナーの釜口です。
よろしくお願いいたします。

1.上記の責任開始に至る経緯の場合、
鼻中隔湾曲症と慢性副鼻腔炎の治療に対する入院給付金や手術給付金の請求は可能か?
2.告知義務違反に該当するのか?
(いまからでも再告知したほうがよいのか?)
⇒問題は責任開始日よりも初回診察日が前なのか、後なのかです。
7月17日が初回保険料の支払日ということは=責任開始日になります。
7月15日が初診日の疾病に関しては、再告知の必要性があります。
もし入院給付金と手術給付金を請求された場合、「告知義務違反」で契約解除になる可能性が高いです。
解除になれば残念ながら、告知義務違反の内容給付内容に因果関係があれば、保険金も支払われない可能性が高いでのです。

3.告知内容の審査が通った後に大学病院で初診を受けていたのなら問題なかったのか?
⇒保険料の支払い日=責任開始日となりますので、保険料支払い日より後に初診があれば、告知義務違反にはなりませんでした。


ご不明な点などがございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。
http://www.bys-planning.com/

回答専門家

釜口 博
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植森 宏昌 専門家

植森 宏昌
ファイナンシャルプランナー

- good

告知義務違反で契約解除になる可能性はあります。

2009/08/22 04:45 詳細リンク

はじめまして、MONOQLO様。アイスビィの植森宏昌です。

結論から言いますと、7月15日が初診日の疾病に関しましては、追加告知の必要がありました。100%とは言えませんが給付金を請求された際に告知義務違反で契約解除になる可能性はあります。が高いです。

ただ、文章を読む限り意図的に隠そうとしておられた訳ではないでしょうし、最終的には保険会社の判断ですが部位不担保で継続というケースも考えられます。

ただ、私の経験上、病名から思いますのは突発的に起こった話しでは無く以前から自覚症状があった事は無いですか?その辺りも保険会社がどの様に捉えるかでしょうね。

最終的な判断はご契約された保険会社に因りますので早急にご相談される事をお勧め致します。

回答専門家

植森 宏昌
植森 宏昌
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大関 浩伸
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回答申し上げます

2009/08/21 10:30 詳細リンク

MONOQLOさん、こんにちは。実務に強いFPの大関と申します。

責任開始日より初診日が2日前だったことが、やや引っ掛かるところ
ですね。

最終的には保険会社の判断によるところですが、大半の保険会社は「NO」
となるでしょう。

しかし、
>1.初診日の時点で、5日前には「告知」は済んでいて、追加告知
の必要性を感じ得なかった、MONOQLOさんに事実を隠蔽する意図
はなかった
2.初診日の2日後の手続中に、担当者から「追加告知」の必要性に
ついての説明が一切なかった<
という事実を好意的に捉える保険会社なら必ずしも
「告知義務違反=解除」にはならないと思われます。

※このようなケースで告知義務違反に至らせなかった経験はあります。

ただ、担当者が、MONOQLOさんの味方をしてくれる立場でなければ
厳しいかもしれません。

下記コラムをご参照下さい。
↓↓↓
(100%給付金を受取るためには)
http://profile.allabout.co.jp/ask/column_detail.php/15505

以上、参考にして戴けたら幸いです。


ここまで来たら、保険会社の判断を仰ぐしかないです

2009/08/21 15:03 詳細リンク

こんにちは。総合保険代理店ファイナンシャルアソシエイツの藤井です。

医師の診断の結果、手術と入院が必要であれば、医療保険が有効かどうかは別にして、今からあれこれと悩むよりは、まずは治療に専念されては如何でしょう。

それと同時に、その保険会社の担当者に事情を説明して、給付金の支給の可否を確認するのが良いでしょう。

意図的に告知義務違反をしようとしたわけではないですが、鼻の調子が悪くなったのは、突発的ではなく、前からある程度の自覚症状があったものと思いますが、如何でしょう。

入院給付金と手術給付金を請求するとすると、お金を掛けて診断書を取らなければならないので、事前に保険会社に確認する方法が一番現実的です。

その結果、今回の契約が無効になるか、もしくは、鼻の病気による入院手術はある一定期間給付金の支払い対象から除外されるという条件がついて継続されるかどちらかかと思います。

第三者としては、なかなか断定的なことは言えないので、まずは保険会社に確認してみることが一番だと思います。

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