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手術給付金の請求について、教えてください

マネー 保険設計・保険見直し 2008/10/29 01:23

先日、自転車での帰宅途中に転倒し、顔面を強打した為に鼻を骨折しました。
すぐに救急車で運ばれ処置をしてもらい、入院せずにそのまま帰宅しました。
入院も手術もしていないので、保険は請求できないだろうと諦めていましたが、後日、通院時に先生に聞いてみたところ、今回の処置というのは【鼻骨骨折整復】というもので『メスは使ってないけど手術対象になるよ。みんな請求してるみたいだし、保険屋さんに確認してみたら?』と言ってくださいました。

早速、保険のオバちゃんに確認してみたところ、【鼻骨骨折観血的整復術】であるなら請求対象だと言われました。
『血を観るって書くの。要するに血が出たか出ないかってこと』との説明でした。血の海状態で、病院での処置中もかなりの出血でしたので、当然対象だと思っていました。

通院時に、また先生にその旨を伝えると、『今回は、陥没して折れた骨を切開せずに持ち上げ、鼻穴からスポンジで固定しているので観血的ではない』と言われました。
直接保険会社の担当部署に問合せてもみましたが『切り開いたのであれば対象』だが、今回は残念ながら対象外との回答でした。

約款にも目を通しましたが、請求対象になる詳細な術名などは載っていませんし、所詮素人ですので...。
そんな時、こちらのサイトで、同じく鼻骨骨折整復術の請求についてのQ&Aを拝見しました。
その回答では、私の加入している保険(アフラックのEVER)であれば【鼻骨骨折整復術(脱臼は除く)】であれば請求対象と書かれておりましたが...。

しかし、一度はっきり保険会社(しかも担当部署)に請求対象外と言われてしまった以上、診断書費用も掛かりますし、もう請求しても無意味でしょうか?ご多忙と存じますがどうかよろしくお願い致します。
※長文をお読み頂きありがとうございました。

milk_chocolaさん ( 神奈川県 / 女性 / 30歳 )

回答:5件

大村 貴信 専門家

大村 貴信
ファイナンシャルプランナー

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手術給付金請求について

2008/10/29 08:53 詳細リンク
(2.0)

milk_chocolaさま

はじめまして、保険給付に強いFP大村貴信と申します。

お怪我は大丈夫ですか?あまり無理をなさらずに治癒してください。

今回のケースについてですが、手術等の説明は他の先生等受けていらっしゃるので割愛します。

まず、保険会社の保険内容(種類、特約等、加入された時期)により給付対象にあてはまるかは、実際に精査してみないとわかりかねます。

今回ご請求されて、担当者よりそのように言われても約款上でご確認されたのであれば、
もう一度主張すべきと思います。


たとえば、今の内容では手術給付金についての内容ですが、骨折した場合でも一時金を給付できる特約もある保険会社があります。

そして、約款に書いてあるということも主張してみてはいかがでしょうか?診断書は実際の手続きの中で発生するものなのでとりあえず請求し、相手の反応を見てからという段取りでトライしてみてください。

評価・お礼

milk_chocolaさん

ご回答ありがとうございます。
残念ながら、書かれていたのは約款ではなく、こちらのサイトのQ&Aの回答なんですが...。
でも励まされました。『保険の目的は給付金をもらうこと』ほんとそうです。こういう万が一の為の備えとして、かけてきたわけですから。
ありがとうございました。

回答専門家

大村 貴信
大村 貴信
(ファイナンシャルプランナー)
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岡崎 謙二 専門家

岡崎 謙二
ファイナンシャルプランナー

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手術給付金の請求について

2008/10/29 09:22 詳細リンク
(3.0)

こんにちわ、FPコンサルティング岡崎です。

突発な事故は大変でしたね。

さて請求の件ですが、詳細をお聞きしないと何とも言えませんが保険会社は基本的に診断書を見てはんだんします。某保険会社の約款ですが、「観血的鼻骨骨折整復術」は対象ですが、「鼻骨骨折徒手整復術」「非観血的鼻骨脱臼整復術」は対象外となってます。
保険会社各社により取扱い異なりますので、今回は微妙ですが、医師と保険会社をうまく調整してください。

評価・お礼

milk_chocolaさん

ご回答ありがとうございました。
『うまく調整』が、知識の乏しい素人にはなかなか難しいところですが...。
毎日、しばらく通院が必要なので、その間に先生にもいろいろ聞いてみます。
ありがとうございました。

回答専門家

岡崎 謙二
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植森 宏昌 専門家

植森 宏昌
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参考までに。

2008/10/29 21:51 詳細リンク
(5.0)

はじめまして、milk_chocola様。アイスビィの植森宏昌です。

今回の「鼻骨骨折整復術」はEVERでは手術給付金の対象となりますか?但し、陥没して折れた骨を切開せずに持ち上げ、鼻穴からスポンジで固定しているので観血的ではないとの事。ですが、アフラックに正式に問い合わせたところ「観血的ではない」為にEVERでは対象外となる様です。

併せて他社も参考になればと確認したところ下記の回答でした。

東京海上日動あんしん生命…「鼻骨骨折整復術」では「観血的」でなければ支払いの対象とはなりません。

オリックス生命…。「鼻骨骨折整復術」に関してですが、観血手術の場合のみ、支払い対象となるため、今回のケースでは対象外となってしまいます。

アリコ…給付の対象外になります。

お役に立てずすみません。

評価・お礼

milk_chocolaさん

ご回答ありがとうございます。
各社に問合せして頂いたのですね!
ありがとうございます!!
プロの方がお問合せして頂いた結果ですので、とても説得力があります。
女ですので顔に傷が出来てしまった事や、激痛も伴い、これで請求対象でなければやりきれないという思いばかりが先行していました...。
見ず知らずの当方の為に、ご多忙の中、お手間をお掛けし申し訳ございませんでした。
お陰様で冷静に結果を受け入れる事ができました。

回答専門家

植森 宏昌
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保険は万全ではありません。

2008/10/29 22:31 詳細リンク
(3.0)

はじめまして。
ファイナンシャルプランナーの宮里と申します。

事故に合われて、大変でしたね。
医療保険は、約款に書いてある、手術の種類でなければ、手術給付金は支給されないことになっています。

保険は、万全ではありません。
なので、すべてを保険でまかなうという考えではなく、必要最小限の保障で、あとは貯蓄をするという考えも大事です。

今回は入院もなかったようですが、もし入院となった時でも、高額療養費制度(私のコラムをご覧ください)があり、自己負担額には、限度があります。

約款は、基本的にどこも同じものですが、保険商品によっては、少し手術の幅が広いものもあります。しかし、今回のことをいい経験として、これから保険商品の選択もしてくださいね。。

評価・お礼

milk_chocolaさん

ご回答ありがとうございます。
おっしゃる通り、皆様のご回答を頂戴しながら、これを機に保険の見直しも必要だと感じました。
これから少しずつ勉強していきますので、またこちらでお世話になる機会があるかと思いますが、その際は、よろしくお願い致しますm(-_-)m

回答専門家

宮里 恵
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手術給付金の請求について(ご回答)

2008/10/29 08:30 詳細リンク
(3.0)

milk_chocolaさん

こんにちは。はじめまして。
広島のFP、プロ・サポートの西村 浩樹です。
ご質問ありがとうございます。以下ご回答させていただきます。
>直接保険会社の担当部署に問合せてもみましたが『切り開いたのであれば対象』だが、今回は残念ながら対象外との回答でした。<
痛い想いをされたのに、なんかすっきりせずにイヤですね。

今回のmilk_chocolaさんのおケガが、手術給付の対象となるとしたら''「鼻骨観血手術」''と思われます。これは保険のオバちゃんが言われるように確かに「血を観る手術」であり、''手術''の定義として、''治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断・摘除などの操作を加えること''とあります。

今回の手術が「陥没して折れた骨を切開せずに持ち上げ、鼻穴からスポンジで固定しているので観血的ではない」ということなので、実際出血はあったけれど器具(メス)が用いられた手術でない、という解釈だと思われます。

あいにくアフラックの約款が手元にないので、今回のケースの可否がわかりませんが、一度担当部署に聞かれているのでちょっと厳しいかもしれませんね。

以上、milk_chocolaさんのご参考になれば幸いです。

評価・お礼

milk_chocolaさん

早々のご回答ありがとうございました。
はい...。自分の不注意によるケガとはいえ、これだけ痛い思いして、醜い顔になって、給付金の請求の事でスッキリしないと、更に気分が滅入ってきます。これを機に、広い範囲をカバーした保険への見直しを考えようかと思っています。
ありがとうございました!

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