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特定疾病特約の保険金不払いについて

暮らしと法律 民事家事・生活トラブル 2007/11/11 07:20

はじめまして。
保険に関する質問をさせていただきます。
自分は、2004年の暮にくも膜下出血となり、1か月半ほど入院した後に退院しました。退院後に入院費用については、疾病特約と成人病特約の入院系と手術に関する特約と合わせて請求して保険金の支払いを受けました。退院後は、足のしびれが残り、現在も入院時の病院にて脳神経外科と整形外科を受診しています。
その後、保険契約の更新時期となった際に、現在の症状(足のしびれ)が特定疾病特約(がん、心筋梗塞、脳卒中)の対象になるのではと思い、保険外交員に申請書をもらい、特定疾病特約の保険金支払いを申請しました。
結果としては、支払対象とならないとの回答を受けました。その理由として「痺れの症状は、(腰部への)ドレナージチューブを挿入していたことを原因として発症したもので、クモ膜下出血による後遺症とは認められない」と言うものでした。
一方で、保険勧誘時のパンフレットには、「3大疾病になられたとき」支払われると書かれており、これを信じていた訳です。更に、約款を見ても「脳卒中を発病し…60日以上…麻痺等の…後遺症が継続したと医師によって診断されたとき」としか書かれていません。上記保険会社の理由がなぜ非対象となるのかが不明確と考えています。
現在、保険会社には、不払い理由を書面で要求しております。本日、電話で確認したところでは、不払いの理由について、担当医師と担当弁護士の理由を挙げているとのことです。現状では、この詳しい状況は不明ですが、他にも、当方と同様な事例があるのではと思い、相談させていただきました。
どうぞ、アドバイスよろしくお願いします。詳細が分かったら追って質問させていただきたいと思います。

なっちんさん ( 神奈川県 / 男性 / 43歳 )

回答:1件

羽柴 駿

羽柴 駿
弁護士

- good

因果関係

2007/11/12 14:21 詳細リンク

あなたの足のしびれが脳卒中による症状かどうかの問題です。

言葉を換えれば、あなたの脳卒中(くも膜下出血)としびれとの因果関係が認められるか否かです。

私自身は保険関係には詳しくないので、他にも同様な事例があるかどうかは分かりません。

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