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対象:生命保険・医療保険

医療保険の責任開始日について

マネー 生命保険・医療保険 2015/09/11 23:28

ガン保険のみに加入していました。結婚を機に医療保険にも加入したいと4月初旬に保険会社に電話で申し込み、契約を4月下旬には交わしました。その際に出来るだけ早く入りたいとお伝えしましたが引き落とし日が6月末になりますのでと言われしょうがないのかと諦めました。6月初旬に自覚症状はなく念のため受けた婦人科検査で卵管狭窄と診断を受け、治癒中です。治療で成果がみられず手術も検討しています。医師から医療保険入っていたら手術も対象になるので問い合わせてと言われ保険会社に聞いたところ、対象の手術なので保険が出ると言われ安心しました。手術日が決まり再度保険会社に書類手配の電話をした所、加入してから期間が短いので保険が支払えない可能性が高いですと言われ驚いています。責任開始日前の初診にあたるからでしょうか?本当に契約日を責任開始日にする術はなかったのでしょうか?告知義務違反になるからでしょうか?よくわからなくて困っています。どうぞよろしくお願いします。

にいな3さん ( 東京都 / 女性 / 35歳 )

回答:1件

西村 和敏 専門家

西村 和敏
ファイナンシャルプランナー

- good

責任開始日前からの疾病とみなされた可能性

2015/09/12 10:14 詳細リンク
(5.0)

にいな3様

宮城県仙台市のファイナンシャルプランナーの西村和敏です。
http://fplifewv.com

まずはお身体ご自愛ください。

保険の責任開始日ですが、原則として告知・申込・第1回保険料領収の3つが揃ったときとなります。

しかし、ここ数年は告知・申込があって後日第1回保険料の自動引き落としとなっていても告知・申込の時点から責任開始となる保険も多く出ております。

にいな3様がどの保険会社の保険商品に加入されたかにもよりますが、原則の3要件を揃える場合は誕生日が近いため年齢が上がる前に手続きをするためなどで、自動引き落としされる前に第1回保険料を振り込む、クレジットカードの承諾を得るという方法があったように思います。

しかし、そのような制度が無かったとすれば最近のタイプ(保険料は後払いで責任開始)なのかもしれません。

そのような前提でいくと責任開始日は4月下旬の契約時にはスタートしていたのかもしれません。(重要事項説明書や契約のしおり等に記載があると思います)

しかし、保険では重要事項説明で保険金が出ない場合として、責任開始日前からの疾病が原因で保険金支払事由に該当した場合というものがあります。

告知義務違反というわけではありません。本人に自覚がなくても責任開始日前からの疾病については保険金が出ないというものです(告知義務違反とは違って契約解除とはならないと思います)。

これは、初診(病院に行っているかどうか)は関係ありません。6月に診断されたとしても7月に診断されたとしても、4月下旬(推定する責任開始日)のときにこの病気になっていたかどうかです。

責任開始日は過ぎていたとしても、保険会社の方で今回の疾病は4月下旬より前からあったとみなすのが妥当と判断したら保険金が支払われません。

おかしな話ですが、病院に行って診断を受けたのが2年後(もしくは相当の期間経過後)だったら保険金は出たかもしれません。
2年も経っていると実際は今年の4月には疾病になっていたとしても保険会社が責任開始前の疾病と判断できないためです。
しかし、だからとって保険契約後は調子がおかしくて受診しないで病状が悪化したり手遅れになったりライフプランが大きく崩れるようなことはあってはなりません。

責任開始日からまもなくの入院・手術でも責任開始前からあった原因ではないもの(事故によるケガ、エコノミークラス症候群(旅行者血栓症)、ウイルス性疾患(ノロ・インフルエンザ等)など)についての入院・手術は保険金が出ます。

保険業界にはおかしなことがいっぱい(正直者・健康診断をちゃんと受ける方が損をする)あって保険会社とよくやりあっています。

保険申込の際にこのこと(責任開始日前が原因は保障外)は重要事項説明として特に説明するように契約のしおりから抜き出した別紙で重点的に説明しなくてはいけないのですが、実態はどうかというところです。

もし、そのような説明がなされていないと解約を申し出ることをお考えかもしれませんが、それもあまりオススメできません。

にいな3様の今後としては、別の保険に加入しなおそうとしても今度は告知事項に確実に当てはまりますので加入できないか、女性特有臓器に関係する疾病は(数年以上)対象外となる可能性が高いです。引受け基準緩和型の医療保険なら入れるかもしれませんが今のものよりも保険料が高くなると思います。


不信はあるかもしれませんが、今のまま保険の契約の継続して様子をみていただくことがよろしいと思います。
病状からすると今回の病状は出ないとしても、出産時の異常(帝王切開・切迫早産など)については保険金が出るように思うためです(今の病状と出産時の異常は直結しないと私は思うため。ただし今の内に保険会社に将来もしそう(出産時の異常)なったら保険金が出るか確認してください。※担当者の名前も控えて。)。

ご参考になさってください。

宮城県仙台市のファイナンシャルプランナーの西村和敏。
http://fplifewv.com

契約解除
重要事項説明書
仙台
出産
医療保険

評価・お礼

にいな3さん

2015/09/16 20:49

迅速に丁寧に分かりやすく回答いただきありがとうございました。
質問点に的確に答えて下さり相談してよかったです。
知識のない一般人の私の立場になってというか、こちら側の身になって答えていただいたのがとても嬉しかったです。
相談しなかったら保険に対して不信感と嫌悪感を持ったまま解約してもっと自分の立場を追い込むところでした。
今後のことも保険会社に聞くことも提案して下さったので親身になってお答えしてもらえたという感じが伝わってきます。

回答専門家

西村 和敏
西村 和敏
(宮城県 / ファイナンシャルプランナー)
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